Фасции таза. Фасции и этажи полости таза. Резюме по перинеальным апоневрозам и апоневрозам малого таза

Фасция таза

Париетальная тазовая фасция

Висцеральная тазовая фасция

Гнойные затеки

Распространение гнойных затеков

Методы дренирования боковых клетчаточных пространств.

№ 80 Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция , fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая

Фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

Висцеральная тазовая фасция , fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Предпузырное клетчаточное пространство , spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в

Околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Позадипузырное клетчаточное пространство , spatiura retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшиннопромежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Боковые клетчаточные пространства , spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди - сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади - сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову . На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве 400-500 мл.

№ 81 Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при ранениях прямой кишки

Прямая кишка, rectum. Кровоснабжение прямой кишки

Венозный отток

Отток лимфы В иннервации прямой кишки

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода на сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промежностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и наложение противоестественного заднего прохода.

№ 82 Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный - ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение - третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное - между мышечным слоем и собственной фасцией.

Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки - к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела - к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство , spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 - 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое.

№ 83 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах.

Промежность

Кровоснабжение этой области

Отток крови

Мочеполовой треугольник.

fossa ischiorectalis .

Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез производят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водорода и 2 - 4 % раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи на высоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2 - 4 % раствором перманганата калия.

№ 84 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Дренирование бокового клетчаточного пространства малого таза.

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются: впереди нижний край лобкового симфиза, сзади - верхушка копчика, с боков - седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний - мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин - arcus pubis), сзади - условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин - уретра.

Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди - условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади - копчиковая кость; с боков - крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.

В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии.

Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы - в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально - седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади - поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин - crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем - глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо - жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин - v. dorsalis clitoridis profunda.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis . Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи -tuber ischii, спереди m. transversus perinei superficialis, сзади - нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, - ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores - ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому члену (у женщин - к большим половым губам, клитору). Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки.

Дренирование бокового клетчаточного пространства малого таза

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 - 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 - 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

№ 85 Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стен­ки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па­риетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность кото­рой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально на­правленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагит­тальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пла­стинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости меж­ду дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апо­невроз Денонвилье 1 , представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брю­шинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содер­жит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все назван­ные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти ор­ганы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

10894 0

Фасция таза (fascia pelvis) является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). В ней различают париетальный и висцеральный листки. Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза — m. periformis, т. obturatoris internus, т. соссу-geus; а также мышцы, образующие дно малого таза — m. levator ani, т. transverses perinea profundus. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis) от которой начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу, называют верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis superior), а покрывающий снизу - нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis inferior). Обе эти фасции соединяются и срастаются с сухожильной дугой -arcus tendineus fasciae pelvis.

Рис. 3. Ход брюшины в женском тазу. 1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — матка; 4 — прямая кишка; 5 — задний свод влагалища; 6 — передний свод влагалища; 7 — влагалище; 8 — уретра; 9 — тело клитора; 10 — лобковый симфиз; 11 — мочевой пузырь

Это сращение легко разъединяется при небольшом усилии, и клетчатка подбрюшинного этажа может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). Отсюда возможность дренирования гнойников малого таза через промежность.

Листок париетальной фасции таза, покрывающий глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называют верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diafragmatis urogenitalis superior), а листок покрывающий мышцу снизу - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diafragmatis urogenitalis inferior). У переднего края этой мышцы они, срастаясь, образуют поперечную связку промежности (lig. transversum perinei).

Рис.4 Ход брюшины в мужском тазу

1 - нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 - общая подвздошная артерия слева; 4 - мыс; 5 - прямая кишка (покрытая брюшиной); 6 - левый мочеточник; 7 - позадипузырная складка; 8 - прямокишечно-пузырное углубление; 9 - семенные пузырьки; 10 - предстательная железа; 11 - мышца, поднимающая задний проход; 12 - наружный сфинктер прямой кишки; 13 - яичко; 14 - мошонка; 15 - влагалищная оболочка яичка; 16 - придаток яичка; 17 - крайняя плоть; 18 -головка половою члена; 19 - семявыносящий проток; 20 - внутренняя семенная фасция; 21 - пещеристое тело полового члена; 22 - губчатое тело полового члена; 23 - семенной канатик; 24 - луковица полового члена; 25 - седалищно-пещеристая мышца; 26 - уретра (мембранозная часть); 27 - подвешивающая связка половою члена; 28 - лобковая кость; 29 - мочевой пузырь; 30 - общая подвздошная вена слева; 31 - общая подвздошная артерия справа.

Париетальная фасция таза разграничивает крупные сосудистые и нервные образования полости таза: крестцовое и копчиковое сплетения располагаются преимущественно между костно-мышечной стенкой таза и фасцией, крупные сосуды — под брюшиной, кнутри от пристеночного листка тазовой фасции. Таким образом, сосуды, покидая полость таза через различные отверстия, прободают пристеночную фасцию таза.

Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) - является продолжением париетального листка, покрывает участки органов малого таза, где отсутствует брюшинный покров. Образует для них замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки. Этот слой со держит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органа. Переход париетальной фасции в висцеральную осуществляется в области медиальной сухожильной дуги (arcus tendineus fasciae pelvis). Здесь париетальная верхняя фасция диафрагмы таза утолщается, уплотняется и делится на два листка висцеральной фасции. Один из этих листков, покрывющих соответствующий орган малого таза, идет кверху, другой книзу.

Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц, поднимающих задний проход, фасция утолщается и образует две мощные связки, почти сагитально расположенные: лобково-пузырную (pubovesicalis) у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostatica) у мужчин. Продолжаясь кнаррки и кзади, они постепенно становятся менее выраженными. Связки фиксируются в области отхождения мышц, составляющих диафрагму таза, включая крестцовую мышцу.

Благодаря наличию этих связок, относящихся к висцеральному листку тазовой фасции, кнутри от них образуется пространство ограниченное спереди лобковыми костям, сверху — брюшиной, сзади — крестцом и копчиком, а снизу — дном полости таза. Указанное пространство делится на два отдела, передний и задний. Разделяется оно фронтально расположенной перегородкой - дубликатной первичной брюшины - брюшинно-промежностным апоневрозом Дедонвилье-Салищева, иначе называется прямокишечно-пузырной фасцией или перегородкой — у женщин. В переднем отделе из них располагаются внебрюшинный отдел мочевого пузыря, предстательная железа, семенные пузырьки, ампулы с тазовыми частями семявыносящих протоков и тазовые отделы мочеточников — у мужчин, мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников и большая часть влагалища — у женщин.

В заднем отделе пространства располагается прямая кишка. Брюшно-промежностный апоневроз состоит из двух листков. Вверху он начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) брюшинного пространства. Внизу он прикрепляется к задней поверхности предстательной железы или оканчивается на переднебоковой стенке прямой кишки. Длина брюшинно-промежностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,6 см. Таким образом, в малом тазу все органы окружены фасциальными футлярами, занимают срединное положение, нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой.

Фасциальные футляры некоторых органов таза имеют специальное название по имени авторов их описавших. Так, фасциальный футляр предстательной железы и мочевого пузыря называю капсулой Пирогова - Ретция, прямой кишки - капсулой Амюсса.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Дно малого таза сформировано двумя группами мышц и фасциями, образующими диафрагму таза и мочеполовую диафрагму (табл. 25). Диафрагма таза образована парной мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Мышца, поднимающая задний проход, на каждой стороне имеет треугольную форму, начинается на внут­ренней поверхности таза. Эти мышцы образуют глубокий слой мышц диафрагмы таза. Обе мышцы спускаются вниз наподобие воронки, окружают конечный отдел прямой кишки и прикрепляются к копчику. Задний отдел диафрагмы таза дополняет копчиковая мышца. Мышцы формируют дно полости таза и укрепляют его, поднимают задний про­ход. В поверхностном слое лежит наружный сфинктер заднего прохо­да, расположенный под кожей.

Опорно-двигательный аппарат. Миология

Рис. 155. Мышцы и фасции мужской промежности, вид снизу:

I - луковично-губчатая мышца; 2 - седалищно-пещеристая мышца; 3 - поверх­
ностная поперечная мышца промежности; 4 - мышца, поднимающая задний
проход; 5 - большая ягодичная мышца; 6 - заднепроходное отверстие (анус);
7 - заднепроходно-копчиковая связка; 8 - наружный сфинктер заднего прохо­
да; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - седалищно-прямокишечная ямка;

I1 - седалищный бугор; 12 - поверхностная фасция промежности; 13 - мошонка;

14 - шов мошонки

Рис. 156. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции

удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 - седалищно-пещеристая мышца; 2 - нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (мембрана промежности); 3 - глубокая поперечная мышца промеж­ности; 4 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 - поверхностная по­перечная мышца промежности; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - большая ягодичная мышца; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - заднепроходно-копчиковая связка; 12 - ягодичная фасция; 13 - нижняя фасция диафрагмы таза; 14 - луковично-губчатая мышца; 15 - широкая фасция бедра; 16 - отвер­стие влагалища; 17 - поверхностная фасция промежности; 18 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19- головка клитора

У мочеполовой диафрагмы различают глубокий и поверхност­ный слои мышц. В глубоком находятся парная глубокая попереч­ная мышца промежности, укрепляющая диафрагму таза, и сфинктер мочеиспускательного канала. В поверхностном слое лежит парная луковично-губчатая мышца, которые окружают у мужчин луко­вицу полового члена и его губчатое тело (рис, 155), у женщин - наруж­ное отверстие влагалища (рис. 156), седалищно-пещеристая мышца,

атомия че

ОпошОгЖМгатедьный аппарат, Миология..

способствующая возникновению эрекции полового члена или клитора, а также поверхностная поперечная мышца промежности. Большинс­тво мышц вплетаются в сухожильный центр промежности, который образован пучками плотной волокнистой соединительной ткани и на­ходится между наружными половыми органами и задним проходом.

Через диафрагму таза и у мужчин, и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Через мочеполовую диафрагму мужчин проходит мочеис­пускательный канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы обеих диафрагм покрыты фасциями. У промежности вы­деляют поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Поверхностная (подкожная) фасция промежности, являющаяся продолжением общей подкожной фасции, покрывающей тело, прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам тазового дна (диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы), срастаясь с их собственными фасциями.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы располагается между по­верхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубо­кую поперечную мышцу промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху, со стороны полости таза, эти мышцы покрыты верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Между этими двумя фасциями у мужчин располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы, у жен­щин - большие железы преддверия влагалища (бартолиновы).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париетально­го листка фасции таза. Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин имеется фронтально расположенная прямокишечно-пузырная перегородка, у женщин между прямой кишкой и влагалищем поперечно располагается прямокишечно-влагалищная перегородка.